Pour certaines factures SESAM-Vitale dont l’acte ou les associations d’actes dépassent un certain tarif (120€), une participation forfaitaire aux soins réalisés, la « Participation Assuré -PAV », est demandée aux patients à la place du ticket modérateur. Ce forfait permet de valoriser une participation financière par les patients pour les actes couteux qui étaient pris en charge à 100% depuis 2006. Cette participation financière est représenté par la facturation de ce forfait de participation aux soins (PAV) de 24€ demandé au patient.
Dans les solutions de facturation et télétransmission SESAM-Vitale, cette cotation est caractérisée par la saisie du code acte PAV.
Il existe des exceptions à cette règle générale, en effet, certains patients ne paient pas ce forfait PAV, retrouvez toutes les règles liées à la facturation de la Participation de l’Assurée PAV dans cet article.
Quelle règle générale pour la « Participation Assuré – PAV » ?
La « participation assuré – PAV » doit être saisi :
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- Lorsque le montant de vos actes est supérieur ou égal à 120 euros pour des actes CCAM, cumul d’actes CCAM ou cumul d’actes NGAP et CCAM,
- Lorsque le coefficient des actes est supérieurs ou égal à 60 pour des actes ou cumul d’actes NGAP.
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La participation assuré s’applique pour les actes concernés ci-dessus, qu’ils soient pratiqués en médecine de ville (cabinet, maison de santé, MSP, CPTS,…), dans un établissement de santé (hôpital, clinique) ou lors d’une Hospitalisation À Domicile (HAD).
Cas particuliers
Pour certains patients, la saisie du PAV reste nécessaire, cependant, le montant de 24€ sera pris en charge en tiers payant directement par les organismes :
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- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire – C2S (ex CMU-C et ACS),
- Les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME),
- Les personnes affiliées au régime d’Alsace-Moselle.
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Pour d’autres patients, l’acte PAV ne doit pas être renseigné :
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- Les personnes bénéficiant d’un Accident du Travail / Maladie Professionnelle ou Maternité,
- Les bénéficiaires dits « exonérés » : pensionnés d’invalidité ou de guerre, titulaires de rentes AT, ….
- Les soins conformes au protocole ALD,
- Certains soins particuliers sont exonérés : traitement de la stérilité, soins aux prématurés, test de dépistage du virus HIV,
- Soins dispensés dans le cadre d’un programme national de prévention maladie,
- Titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées (FSV).
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Concrètement, comment facturer le PAV ?
Certaines solutions de facturation comme Intellio et Intellio next simplifie la saisie du PAV en proposant son ajout en tant qu’acte personnalisé pour certaines catégories de patient, ce qui permet d’éviter les rejets de paiement de vos factures réalisées avec ou sans l’acte PAV 😉, vous l’avez compris cela dépendra de votre patient et du contexte de votre facture.
Découvrez comment la saisie est effectué dans les solutions de facturation SESAM-Vitale Intellio next et Intellio :
La facturation du PAV sur Intellio next et sur Intellio avec un acte ou avec plusieurs actes CCAM
