Au sein de votre centre de santé, les rejets FSE (ou Feuille de Soin Électronique) sont monnaie courante et présentent un véritable risque pour votre trésorerie et votre activité. Au point que nombre de listes de rejets les plus rencontrés fourmillent sur la toile, éditées par la CPAM elle-même ou d’autres prestataires. Or en tant que professionnels de santé, vous souhaitez favoriser votre cœur de métier et vous concentrer sur votre patientèle. Avant de parler de solutions, il est important de connaître les raisons de ces rejets FSE.
Focus en 3 points grâce au témoignage de Romuald BOSSARD de STPPS.
1. Les rejets FSE dus aux droits des patients
Qu’il s’agisse du régime obligatoire ou complémentaire, nombre de rejets FSE sont à associer à des informations fausses quant aux droits du patient qui se présente dans votre centre de santé. D’un mois sur l’autre, la situation de ce dernier peut évoluer rapidement : déménagement, changement de médecin traitant, nouvelle complémentaire santé… Si la carte vitale du patient n’est pas à jour ou même non lue, le risque de rejet FSE existe à cause d’informations potentiellement erronées.
Dans la même lignée, les problèmes d’exonération du ticket modérateur sont courants. Cette dispense du paiement du reste à charge par l’affilié est souvent une information omise ou non connue de vos équipes. Les causes les plus fréquentes sont les suivantes :
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- en cas d’invalidité prise en charge à 100% mais non indiquée ;
- en cas d’arrêt maladie ou maternité non déclarée / inconnue de la CPAM ;
- en cas d’Affection Longue Durée (ALD) ;
- si le plafond de 120 euros est atteint en chirurgie dentaire ;
- etc.
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2. Les rejets FSE dus au parcours de soin
2.1. Le fonctionnement du parcours de soin
Au-delà des erreurs attribuées au manque d’informations sur les patients, les rejets FSE sont souvent dus au fonctionnement du parcours de soin et du système de santé en lui-même. Prenons le cas des soins bucco-dentaires de suite : normalement, ces derniers sont pris en charge à 100% après le bilan dressé par le praticien. Pour cela, il faut compter un temps de traitement de 48 heures pour leur prise en compte par la CPAM après la transmission du bilan. Or souvent ces soins sont effectués le même jour ou sans la prise en compte préalable de l’assurance maladie, d’où les fréquents rejets de FSE.
2.2. Les codes association
Autre raison de rejet souvent constatée : un problème de code association. Les actes médicaux sont référencés par des codes associés qui permettent aux logiciels de gestion de d’effectuer les calculs pour dresser les FSE. Un code erroné ou qui renvoie à un acte différent de celui réalisé va forcément donner lieu à un rejet de la feuille de soins électronique.
3. Les rejets FSE dus à l’humain
Finalement, les rejets FSE sont globalement imputables à l’humain. Les personnels d’accueil manquent souvent de temps pour traiter les feuilles de soin correctement et dans toute leur complexité, notamment lorsqu’il s’agit de lire une carte de complémentaire santé qui a ses particularités parmi la diversité de CMU existantes.
3.1. Une nomenclature souvent méconnue
Au-delà du manque de temps, il y a une méconnaissance du fonctionnement et des nomenclatures de la part des équipes et praticiens qui œuvrent au quotidien dans votre centre de santé. Le turnover étant assez important dans le secteur, une formation tous les 2 à 3 mois serait nécessaire pour éviter un maximum les rejets FSE les plus courants ; ce qui est très peu réalisable en termes financiers et de calendrier. Par ailleurs, la plupart des praticiens souhaitent se concentrer sur leur cœur de métier et non sur de l’administratif assez chronophage au jour le jour.
En conclusion : les rejets FSE, un point de vigilance
Les rejets FSE font partie des points de vigilance qu’il vous faut suivre en tant que gestionnaire de centre de santé. Globalement dus à des erreurs humaines, ils ont pour cause :
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- une mauvaise ou fausse information sur le patient traité ;
- un problème d’exonération du ticket modérateur (invalidité, maternité, ALD…) ;
- un parcours de soin “non respecté” dans sa procédure administrative ;
- des codes associations méconnus ;
- un manque de temps de votre personnel ;
- un manque de formation général dû au turnover sur les postes concernés.
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